ISTORIC MEDICAL SI DENTAR

Dna

Dra

Nume

Prenume

Cod poștal

Locaţie

Numărul străzii

Profesie

Data nașterii

Cod numeric personal

Casa De Asigurari

Asigurare complementara

GSM

Telefon de acasă

Telefon de birou

Adresa de e-mail

Cum ați găsit cabinetul? (internet, Doctena, prieteni…)

ISTORIC MEDICAL

Numele, adresa și numărul de telefon al medicului dumneavoastră

Când a fost ultimul tău examen medical

Ați experimentat vreo schimbare în starea dumneavoastră de sănătate în ultimul an?

Ați avut vreodată sângerări anormale în timpul unei operații sau al unui accident?

Ați fost vreodată tratat cu radioterapie sau chimioterapie?

Luați vreun medicament în prezent?

Alte medicamente

Sunteți alergic la anumite produse sau medicamente?

Alte produse sau medicamente

Fumați?

Numărul de țigări/zi și durata acestora

Doamnă, domnișoară, sunteți însărcinată?

Câte luni

Luați pilula în prezent?

Câte luni

Urmați vreun tratament pentru osteoporoză sau o altă boală osoasă?

Ce fel de medicamente luați?

Hormonii

Estrogenii

Bifosfonați

Alte medicamente

Dacă credeți că aveți orice altă boală sau orice altă problemă care nu este menționată în lista de mai sus și care ne-ar putea ajuta să vă tratăm în cele mai bune condiții, vă rugăm să o specificați aici.

ISTORIC DENTAR

Când a fost ultimul vostru control stomatologic

Care este motivul consultării dumneavoastră?

În timpul vizitelor dumneavoastră anterioare la dentist, ați întâmpinat dificultăți deosebite? Dacă da, care?

IGIENĂ DENTARĂ

Când te speli pe dinți?

Dimineaţă

Prânz

Seară

Cât de des vă schimbați periuța de dinți?

Folosiţi

Ață dentară

Periuțe interdentare

Simțiți că aveți respirație urât mirositoare / gust neplăcut?

GINGII

Ați observat că spațiul dintre dinți s-a mărit în ultimul timp?

Vă sângerează gingiile în timp ce vă spălați pe dinți sau chiar spontan?

V-ați tratat vreodată gingiile?

Chirurgie

Medicamente

Detartraj

DINȚI

Ați avut vreodată extracții?

Dacă da, de ce

Dinții extrași au fost înlocuiți?

Dacă da, prin

Un pod fix

Proteză dentară

Un implant

Dacă nu, din ce motiv?

Cum vă simți cu protezele tale actuale?

În ceea ce privește utilizarea metalelor în gură, aveți preferințe anume?

Dacă da, care

MAXILARE

Strângeți sau scrâșniți din dinți?

Aveți zgomote articulare, pocnituri sau durere la deschiderea largă a gurii?

Aveți dificultăți în a mesteca sau mestecați frecvent doar pe o singură parte?

OBICEIURI

Ați avut în trecut sau aveți în prezent oricare dintre următoarele obiceiuri

Sugerea degetului mare

Muşcarea limbii, buzei sau obrazului

Cantaţi la un instrument muzical de suflat

Rosul unghiilor

Muscarea creionelor, ochelarilor sau pixurilor

Spargerea cuburilor de gheaţă

Nici unul

STOMATOLOGIE ESTETICĂ

Într-un zâmbet larg, dinții dumneavoastră au toți aceeași culoare?

V-ar plăcea să aveți dinți mai albi?

Sunteți mulțumit/ă de aspectul dinților și gingiilor?

Puneți mâna în fața gurii când râdeți sau zâmbiți?

Dacă ați avea posibilitatea de a schimba zâmbetul, ce v-ar plăcea să schimbați?

DIVERSE

Ați purtat un aparat dentar pentru a vă îndrepta dinții?

Care este principala preocupare legată de dinți?

Ideal, ce ați vrea să schimbați în gura voastră?

Vă este frică sau aveți emoții atunci când vă gândiți la tratamente dentare?

Deloc

Puțin

Moderat

multe

Alte observații utile sau importante

Vă mulțumesc foarte mult pentru cooperare.

Certific exactitatea acestui document și nu am omis nimic.
Voi raporta imediat orice
modificare privind starea mea de sănătate și prescripțiile mele medicale.

Dată

Clar

Semnătura pacientului (sau a tutorelui legal)

Questionnaire