ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET DENTAIRES

Mme

Manquer

Nom de famille

Prénom

Code postal

Emplacement

Numéro de rue

Profession

Date de naissance

Numéro de sécurité sociale

Entreprise de sécurité

Assurance complémentaire

GSM

Téléphone résidentiel

Téléphone de bureau

Adresse email

Comment avez-vous trouvé le bureau ? (Internet, Doctena, amis…)

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de votre médecin

Quand avez-vous passé votre dernier examen médical ?

Avez-vous constaté des changements dans votre santé au cours de la dernière année ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu des saignements anormaux lors d’une opération ou d’un accident ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité par radiothérapie ou chimiothérapie ?

Oui

Non

Are you currently taking any medication?

Oui

Non

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Fumez-vous?

Oui

Non

Nombre de cigarettes/jour et pendant combien de temps

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Combien de mois

Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui

Non

Combien de mois

Êtes-vous sous traitement pour l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

Oui

Non

Quel type de médicaments prenez-vous ?

Hormones

Œstrogènes

Biphosphonates

Si vous pensez avoir une autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus et qui pourrait nous aider à vous traiter dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici

HISTOIRE DENTAIRE

À quand remonte votre dernier examen dentaire

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lequel ?

HYGIÈNE DENTAIRE

Quand te brosses-tu les dents ?

Matin

Après-midi

Soirée

À quelle fréquence changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous

Fil dentaire

Brossettes interdentaires

Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine/un mauvais goût dans la bouche ?

Oui

Non

GOMME

Avez-vous remarqué que vos dents se sont séparées après un certain temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage des dents, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà soigné vos gencives ?

Oui

Non

Par

Chirurgie

Medicines

Détartrage

DENTS

Avez-vous déjà extrait des dents ?

Oui

Non

Pourquoi

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Par

Un pont fixe

Dentier

Un implant

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

Oui

Non

Si non, pour quelle raison ?

Si oui, lequel

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous des craquements, des claquements ou des douleurs lorsque vous ouvrez la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à mâcher ou mâchez-vous fréquemment d'un seul côté ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu dans le passé ou avez-vous actuellement l'une des habitudes suivantes

Sucer le pouce

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Jouer d'un instrument de musique à vent

Se ronger les ongles

Mâcher des crayons, des lunettes ou des stylos

Croquer des glaçons

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous votre main devant votre bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou un appareil dentaire pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre principale préoccupation concernant vos dents ?

Idéalement, qu’aimeriez-vous changer dans votre bouche ?

Êtes-vous inquiet à l’idée de recevoir des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Modérément

Beaucoup

Autres remarques utiles ou importantes

Merci beaucoup pour votre coopération.

Je certifie l'exactitude de ce document et je n'ai rien omis.
Je signalerai immédiatement toute
modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Date

Claire

Signature du patient (ou du tuteur légal)

Questionnaire