MEDICAL AN DENTAL GESCHICHT

Mme

Miss

Här

Familljennumm

Virnumm

Postleitzuel

Location

Strooss Zuel

Beruff

Gebuertsdatum

Sozialversécherungsnummer

Sécherheet Company

Ergänzungsversécherung

GSM

Home Telefon

Büro Telefon

Email Adress

Wéi hues du de Büro fonnt? (Internet, Doctena, Frënn…)

MEDIZINESCH GESCHICHT

De Familljennumm, d'Adress an d'Telefonsnummer vun Ärem Dokter

Wéini war Är lescht medizinesch Untersuchung

Hutt Dir am leschte Joer Ännerungen an Ärer Gesondheet gemierkt?

Nee

Hutt Dir jeemools anormal Blutungen während enger Operatioun oder engem Accident gehat?

Nee

Sidd Dir jeemools mat Stralung oder Chemotherapie behandelt ginn?

Nee

Hëlt Dir am Moment Medikamenter?

Nee

Sidd Dir allergesch géint bestëmmt Produkter oder Medikamenter?

Nee

Fëmmt Dir?

Nee

Zuel vun Zigaretten/Dag a fir wéi laang

Madame, Madame, sidd Dir schwanger?

Nee

Wéivill Méint

Huelst du am Moment d'Pille?

Nee

Wéivill Méint

Gëtt Dir eng Behandlung fir Osteoporose oder eng aner Knochenerkrankung?

Nee

Wat fir eng Zort Medikamenter hëlls du?

Hormone

Östrogenen

Biphosphonaten

Wann Dir mengt, datt Dir eng aner Krankheet oder en anert Problem hutt, dat net an der Lëscht uewen ernimmt ass, an deen eis hëllefe kéint, Iech ënner de beschte Konditiounen ze behandelen, da gitt dat w.e.g. hei un.

Zänngeschicht

Wéini war Är lescht Zännuntersuchung

Wat ass de Grond fir Är Consultatioun?

Hutt Dir bei Äre fréiere Visite beim Zänndokter op speziell Schwieregkeeten gestouss? Wann jo, wéi eng?

Zännhygiene

Wéini botzt Dir Är Zänn?

Moien

Mëtteg

Owend

Wéi dacks wiesselt Dir Är Zännbürk?

Benotzt Dir

Dental Floss

Interdentalbürsten

Hues du d'Gefill, datt du schlecht Otem / e schlechten Geschmaach am Mond hues?

Nee

Gummi

Hues du gemierkt, datt deng Zänn no enger Zäit getrennt sinn?

Nee

Bluddt Äert Zännfleesch no der Zännbotzen, oder souguer spontan?

Nee

Hues du schonn emol däi Zännfleesch behandelt?

Nee

Vun

Chirurgie

Medikamenter

Entkalking

ZÄNN

Hues du schonn emol Zänn erausgezunn?

Nee

Firwat

Ginn déi extrahéiert Zänn ersat?

Nee

Vun

Eng fix Bréck

Gebëss

En Implantat

Wéi fillt Dir Iech mat Ären aktuellen Prothesen?

Wat d'Benotzung vu Metaller an Ärem Mond ugeet, hutt Dir speziell Virléiften?

Nee

Wann net, aus wéi engem Grond?

Wann jo, wéi eng

JAWS

Knascht Dir Är Zänn oder dréckt Dir?

Nee

Hutt Dir Rëss, Klick oder Péng wann Dir Äre Kiefer opmaacht?

Nee

Hutt Dir Schwieregkeeten ze kauen oder kauen Dir dacks nëmmen op enger Säit?

Nee

Gewunnechten

Hutt Dir an der Vergaangenheet oder hutt Dir am Moment eng vun de folgende Gewunnechten

Daumen suckelen

Bitt Är Zong, Lip oder Wang

E musikalescht Blasinstrument spillen

Bitt den Neel

Kauen Bläistëfter, Brëller oder Stëfter

Crunch Äiswierfelen

ÄSTHÉISCH ZÄNNHEET

An engem breede Laachen, sinn Är Zänn all déiselwecht Faarf?

Nee

Wëllt Dir méi wäiss Zänn hunn?

Nee

Sidd Dir zefridden mat Ärem Zänn an Ärem Zännfleesch?

Nee

Hues du d'Hand virun de Mond, wann Dir laacht oder laacht?

Nee

Wann Dir d'Méiglechkeet hätt Äert Laachen z'änneren, wat wëllt Dir änneren?

Verschidde

Hutt Dir en Apparat oder Klamere gedroen fir Är Zänn ze riichten?

Nee

Wat ass Är Haaptsuerg iwwer Är Zänn?

Am Idealfall, wat géift Dir gären an Ärem Mond änneren?

Sidd Dir Angscht vir Zännpfleeg ze kréien?

Guer net

E bëssen

Mëttelméisseg

Vill

Aner nëtzlech oder wichteg Bemierkungen

Villmols Merci fir Är Zesummenaarbecht.

Ech bestätegen d'Genauegkeet vun dësem Dokument an ech hunn näischt ewech gelooss.
Ech wäert direkt all
Ännerunge betreffend mäi Gesondheetszoustand a meng medizinesch Virschrëfte mellen.

Daten

Kloer

Ënnerschrëft vum Patient (Oder Legal Guardian)

If you are human, leave this field blank.

Questionnaire