ISTORIC MEDICAL SI DENTAR

D-na

domnisoara

Nume

Prenume

Cod poștal

Locaţie

Numărul străzii

Profesie

Data nașterii

Cod numeric personal

Compania de securitate

Asigurare complementara

GSM

Telefon de acasă

Telefon de birou

Adresa de e-mail

Cum ați găsit biroul? (internet, Doctena, prieteni…)

ISTORIC MEDICAL

Numele, adresa și numărul de telefon al medicului dumneavoastră

Când a fost ultimul tău examen medical

Ați experimentat vreo schimbare în starea dumneavoastră de sănătate în ultimul an?

Ați avut vreodată sângerări anormale în timpul unei operații sau al unui accident?

Ați fost vreodată tratat cu radioterapie sau chimioterapie?

Luați vreun medicament în prezent?

Ești alergic la anumite produse sau medicamente?

Fumați?

Numărul de țigări/zi și durata acestora

Doamnă, domnișoară, sunteți însărcinată?

Câte luni

Iei pilula în prezent?

Câte luni

Urmați vreun tratament pentru osteoporoză sau o altă boală osoasă?

Ce fel de medicamente luați?

Hormonii

Estrogenii

Bifosfonați

Dacă credeți că aveți orice altă boală sau orice altă problemă care nu este menționată în lista de mai sus și care ne-ar putea ajuta să vă tratăm în cele mai bune condiții, vă rugăm să o specificați aici.

ISTORIC DENTAR

Când a fost ultimul tău control stomatologic

Care este motivul consultării dumneavoastră?

În timpul vizitelor dumneavoastră anterioare la dentist, ați întâmpinat dificultăți deosebite? Dacă da, care?

IGIENĂ DENTARĂ

Când te speli pe dinți?

Dimineaţă

după-amiază

Seară

Cât de des îți schimbi periuța de dinți?

Folosești

Ață dentară

Periuțe interdentare

Simți că ai respirație urât mirositoare / gust urât în gură?

GUMĂ

Ai observat că dinții ți s-au separat după un timp?

Îți sângerează gingiile după ce te speli pe dinți sau chiar spontan?

Ți-ai tratat vreodată gingiile?

Chirurgie

Medicamente

Detartraj

DINȚI

Ți-ai extras vreodată dinți?

Dinții extrași au fost înlocuiți?

Un pod fix

Proteză dentară

Un implant

Cum te simți cu protezele tale actuale?

În ceea ce privește utilizarea metalelor în gură, aveți preferințe anume?

Dacă nu, din ce motiv?

Dacă da, care

FĂLCI

Strângeți sau scrâșniți din dinți?

Simți trosnituri, clicuri sau dureri când deschizi maxilarul?

Aveți dificultăți în a mesteca sau mestecați frecvent doar pe o singură parte?

OBICEIURI

Ați avut în trecut sau aveți în prezent oricare dintre următoarele obiceiuri

Suge degetul mare

Mușcătura limbii, buzei sau obrazului

Cântând la un instrument muzical de suflat

Să-ți muști unghiile

Mestecarea creioanelor, ochelarilor sau pixurilor

Crunch cuburi de gheață

STOMATOLOGIE ESTETICĂ

Într-un zâmbet larg, dinții tăi au toți aceeași culoare?

Ți-ar plăcea să ai dinți mai albi?

Ești mulțumit de aspectul dinților și gingiilor tale?

Îți pui mâna în fața gurii când râzi sau zâmbești?

Dacă ai avea posibilitatea să-ți schimbi zâmbetul, ce ți-ar plăcea să schimbi?

DIVERSE

Ai purtat vreun aparat sau aparat dentar pentru a-ți îndrepta dinții?

Care este principala ta preocupare legată de dinții tăi?

Ideal, ce ai vrea să schimbi în gura ta?

Ești îngrijorat/ă în legătură cu îngrijirea dentară?

Deloc

Puțin

Moderat

multe

Alte observații utile sau importante

Vă mulțumesc foarte mult pentru cooperare.

Certific exactitatea acestui document și nu am omis nimic.
Voi raporta imediat orice
modificare privind starea mea de sănătate și prescripțiile mele medicale.

Dată

Clar

Semnătura pacientului (sau a tutorelui legal)

Questionnaire