МЕДИЦИНСКАЯ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ

Миссис

Скучать

Мистер

Фамилия

Имя

Почтовый индекс

Расположение

Номер улицы

Профессия

Дата рождения

Номер социального страхования

Охранная компания

Дополнительное страхование

GSM

Домашний телефон

Офисный телефон

Email-адрес

Как вы нашли офис? (Интернет, Doctena, друзья…)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, адрес и номер телефона вашего врача.

Когда вы в последний раз проходили медицинский осмотр?

За последний год вы заметили какие-либо изменения в состоянии своего здоровья?

Да

Нет

У вас когда-нибудь случалось аномальное кровотечение во время операции или несчастного случая?

Да

Нет

Вам когда-нибудь проводили лучевую или химиотерапию?

Да

Нет

Вы сейчас принимаете какие-либо лекарства?

Да

Нет

У вас аллергия на определенные товары или лекарства?

Да

Нет

Вы курите?

Да

Нет

Количество сигарет в день и продолжительность курения

Уважаемые госпожа, мисс, вы беременны?

Да

Нет

Сколько месяцев

Вы сейчас принимаете противозачаточные таблетки?

Да

Нет

Сколько месяцев

Проходите ли вы какое-либо лечение от остеопороза или другого заболевания костей?

Да

Нет

Какие лекарства вы принимаете?

Гормоны

Эстрогены

Бифосфонаты

Если вы считаете, что у вас есть какое-либо другое заболевание или проблема, не указанная в приведенном выше списке, которая могла бы помочь нам оказать вам наилучшее лечение, пожалуйста, укажите это здесь.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Когда вы в последний раз осматривали стоматолога?

По какой причине вы обратились за консультацией?

Во время ваших предыдущих визитов к стоматологу вы сталкивались с какими-либо особыми трудностями? Если да, то с какими?

ГИГИЕНА ЗУБОВ

Вы пользуетесь зубной щеткой?

Когда вы чистите зубы?

Утро

Полдень

Вечер

Как часто вы меняете зубную щетку?

Вы используете

Зубная нить

Межзубные щетки

Вы чувствуете неприятный запах изо рта / неприятный привкус во рту?

Да

Нет

ЖЕВАТЕЛЬНАЯ РЕЗИНКА

Вы заметили, что ваши зубы со временем разошлись?

Да

Нет

У вас кровоточат десны после чистки зубов, или даже спонтанно?

Да

Нет

Вы когда-нибудь лечили свои десны?

Да

Нет

Операция

Лекарства

Удаление накипи

ЗУБЫ

Вы когда-нибудь удаляли зубы?

Да

Нет

Почему

Кариес

Инфекция или абсцесс

Рецессия десен

Зуб мудрости

Перелом

Удалённые зубы были возвращены на место?

Да

Нет

Фиксированный мост

Протез

Имплантат

Как вы себя чувствуете с вашими нынешними протезами?

Что касается использования металлов в полости рта, есть ли у вас какие-либо особые предпочтения?

Да

Нет

Если нет, то по какой причине?

Если да, то какой

У вас чувствительные зубы?

ЧЕЛЮСТИ

Вы сжимаете или скрежещете зубами?

Да

Нет

Вы слышите треск, щелчки или боль при открывании челюсти?

Да

Нет

Вам трудно жевать, или вы часто жуете только одной стороной?

Да

Нет

ПРИВЫЧКИ

Были ли у вас в прошлом или есть ли у вас сейчас какие-либо из следующих привычек?

Сосание большого пальца

Прикусывание языка, губы или щеки

Игра на духовом музыкальном инструменте

Кусать ногти

Жевательные карандаши, очки или ручки

Хрустящие кубики льда

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

При широкой улыбке все ваши зубы одинакового цвета?

Да

Нет

Хотите иметь более белые зубы?

Да

Нет

Довольны ли вы внешним видом своих зубов и десен?

Да

Нет

Вы прикрываете рот рукой, когда смеетесь или улыбаетесь?

Да

Нет

Если бы у вас была возможность изменить свою улыбку, что бы вы хотели изменить?

РАЗЛИЧНЫЕ

Вы носили какие-либо ортодонтические аппараты или брекеты для выравнивания зубов?

Да

Нет

Что вас больше всего беспокоит в отношении ваших зубов?

В идеале, что бы вы хотели изменить во рту?

Вы испытываете тревогу по поводу посещения стоматолога?

Нисколько

Немного

Умеренно

Много

Другие полезные или важные замечания

Большое спасибо за сотрудничество.

Я подтверждаю точность данного документа и то, что ничего не упустил.
Я незамедлительно сообщу о любых
изменениях, касающихся моего состояния здоровья и моих медицинских назначений.

Дата

Прозрачный

Подпись пациента (или законного опекуна)

Вопросник